Nazwa podmiotu   realizującego   świadczenia rodzinne:
	
 Adres:	

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO 

Część I

Dane osoby ubiegającej się
Imię i nazwisko

PESEL*)
NIP**)

Obywatelstwo

Telefon

Miejsce zamieszkania

*) W przypadku cudzoziemców  wpisać odpowiedni numer identyfikacji  (numer paszportu).
**) W przypadku braku wpisać serię i numer dowodu osobistego.

Wnoszę o przyznanie świadczenia pielęgnacyjnego w związku z opieką nad:

......................................................................................................................................................................................
                                                    (imię i nazwisko)                                                         

Data urodzenia ................................................... nr PESEL*)  ..........................................................................

Obywatelstwo ..................................................... nr NIP**)  ................................................................................

Miejsce zamieszkania ........................................................................................................................................

Telefon ..................................................................................................................................................................

*) W przypadku cudzoziemców  wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).
**) W przypadku braku wpisać serię i numer dowodu osobistego.

Część II  

Dane  członków  rodziny ( w tym dzieci do ukończenia 25 lat, a także dziecka, które ukończyło 25. rok życia, legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne). Do składu rodziny nie wlicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego.
(wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)

W skład rodziny wchodzą:

1.  ....................................................................................................................................................................
           ( imię i nazwisko                         stopień pokrewieństwa                    PESEL*) 

2.  ....................................................................................................................................................................
           ( imię i nazwisko                         stopień pokrewieństwa                    PESEL*) 

                     3.  ....................................................................................................................................................................
           ( imię i nazwisko                         stopień pokrewieństwa                    PESEL*)

                     4.  ....................................................................................................................................................................
           ( imię i nazwisko                         stopień pokrewieństwa                    PESEL*)

                     5.   ....................................................................................................................................................................
           ( imię i nazwisko                         stopień pokrewieństwa                    PESEL*)

*) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

Część III 

Inne dane.
(wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)
1.	Łączna kwota alimentów  świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku ............................... *) .......................... zł ........ gr.

2.	Łączna kwota opłat ponoszonych z tytułu przebywania członka rodziny           w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie w roku ...........................................*) wyniosła .......................... zł ........ gr.

3.	Dochód utracony z roku ............................ *) wyniósł ........................ zł ........ gr miesięcznie.

4.	Dochód uzyskany w roku ............................ wyniósł  ........................ zł ........ gr miesięcznie.

*) Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny.	

Część IV

Oświadczenie służące ustaleniu prawa do świadczenia pielęgnacyjnego.
Oświadczam, że:
-	powyższe dane są prawdziwe,
-	zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do świadczenia pielęgnacyjnego,
-	nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty, renty socjalnej, zasiłku stałego, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego,
-	osoba wymagająca opieki:
a)	nie pozostaje w związku małżeńskim,
b)	nie została umieszczona w rodzinie zastępczej albo w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji w placówce zapewniającej całodobową opiekę przez co najmniej       5 dni w tygodniu, z wyjątkiem zakładów opieki zdrowotnej,
-	osoba w rodzinie nie ma ustalonego prawa do wcześniejszej emerytury na to dziecko,
-	osoba w rodzinie nie ma ustalonego prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego albo świadczenia pielęgnacyjnego,
-	nie jestem zatrudniona/y ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej, 
-	zamieszkiwałam/em na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie 1 roku poprzedzającego okres zasiłkowy,
-	w przypadku wyjazdu poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie organu właściwego.

W przypadku zmiany liczby członków rodziny, uzyskania dochodu lub innych zmian mających wpływ na prawo do świadczenia pielęgnacyjnego, zwłaszcza ukończenia przez dziecko 25. roku życia, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.        								
			
............................................................................................
        (data, podpis osoby ubiegającej się )

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
1) ................................................................................................................................................................................................... ;
2) ................................................................................................................................................................................................... ;
3) ................................................................................................................................................................................................... ;
4) ................................................................................................................................................................................................... ;

Pouczenie

Świadczenie pielęgnacyjne z tytułu rezygnacji z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w związku                         z koniecznością opieki nad dzieckiem przysługuje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu,  jeżeli nie podejmuje lub rezygnuje z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w celu sprawowania opieki nad dzieckiem  legitymującym się orzeczeniem o niepełnosprawności albo o znacznym stopniu niepełnosprawności (art. 17 ust. 1 ustawy z dnia  28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych).
Świadczenie pielęgnacyjne przysługuje:
1)	obywatelom polskim,
2)	cudzoziemcom posiadającym obywatelstwo państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego,
3)	cudzoziemcom przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia                   na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia       na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. Nr 128, poz. 1175, z późn. zm.), zgody na pobyt tolerowany lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy, jeżeli zamieszkują łącznie z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,
–   jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres co najmniej 1 roku przed  złożeniem wniosku oraz przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują świadczenie pielęgnacyjne.
Świadczenie pielęgnacyjne nie przysługuje, jeżeli:

1)	osoba sprawująca opiekę ma ustalone prawo do emerytury (uposażenia w stanie spoczynku), renty (inwalidzkiej, z tytułu niezdolności do pracy lub szkoleniowej), renty socjalnej, zasiłku stałego, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego;

2)	osoba wymagająca opieki:

a)	pozostaje w związku małżeńskim,
b)	została umieszczona w rodzinie zastępczej albo w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji - w placówce zapewniającej całodobową opiekę co najmniej 5 dni w tygodniu, z wyjątkiem zakładów opieki zdrowotnej;
3)	osoba w rodzinie ma ustalone prawo do wcześniejszej emerytury na to dziecko;

4)	osoba w rodzinie ma ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem              w okresie korzystania z urlopu wychowawczego albo do świadczenia pielęgnacyjnego na to lub na inne dziecko w rodzinie.

............................................................................................
       (data, podpis osoby ubiegającej się )

Część V
Wypełnia podmiot realizujący świadczenia.
(wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)

1.  Dochody członków rodziny osiągnięte w roku kalendarzowym ...............................
Lp.	Członkowie rodziny
(imię i nazwisko)	Dochody (w zł)	Ogółem	
		dochód opodatko-wany podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach  ogólnych*)	zadeklarowany w oświadczeniu dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne	inny dochód, niepodlegający opodatkowaniu na podstawie przepisów o po-datku docho- dowym od osób fizycznych		
1.						
2.						
3.						
4.	
					
5.	
					
6.						
Razem					

2.	Ogółem w .................. r. rodzina uzyskała dochód ............................................................. zł ......... gr.

3.	Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiązań, o których mowa w części III  pkt 1 i 2 wniosku, wyniósł .................................... zł ........... gr.

4.	Miesięczny dochód rodziny (dochód z pozycji 3 należy podzielić przez liczbę12) wyniósł .................................... zł ........... gr.

5.	Miesięczny dochód rodziny po odliczeniu utraconego dochodu/doliczeniu uzyskanego dochodu**), o których mowa w części III pkt 3 i 4 wniosku,       wyniósł .................................... zł ........... gr.

6.	Miesięczny dochód rodziny w przeliczeniu na osobę wyniósł ............................ zł ........ gr.

...............................................................................                                			       .....................................................
          ( miejscowość, data   )    				                                    (podpis pracownika)

*) 	Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne.
**)	Niepotrzebne skreślić.
Druk: PP-UM  Szcz. 334/06