................................................................................. 
                       (imię i nazwisko) 

OŚWIADCZENIE CZŁONKÓW RODZINY ROZLICZAJĄCYCH SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH  PRZEZ OSOBY FIZYCZNE O WYSOKOŚCI
DOCHODU UZYSKANEGO W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM 
OKRES ZASIŁKOWY

Oświadczam, że w roku kalendarzowym .................................. uzyskałam/em dochód 
z działalności opodatkowanej w formie: 
(zakreślić odpowiedni kwadrat) 
 
 	ryczałtu ewidencjonowanego 

 	karty podatkowej

1.	Dochód po odliczeniu kwot z pozycji 2 – 4 wyniósł ...................................................... zł ............ gr.

2.	Należne składki na ubezpieczenia społeczne wyniosły ............................................... zł ............ gr.

3.	Należne składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosły ............................................... zł ............ gr.

4.	Należny zryczałtowany podatek dochodowy  wyniósł .................................................. zł ............ gr.

 .....................................................................                                                 .....................................................................................
         (miejscowość, data)                                                         (podpis osoby składającej oświadczenie)