Nazwisko, imię.................................................					…………, dn. .............
..........................................................................
Data urodzenia..................................................
Adres zamieszkania..........................................
..........................................................................
Telefon..............................................................
PESEL ..............................................................
Nr dowodu osobistego.......................................

…………
…………
…………

WNIOSEK
O WYPŁATĘ JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA DZIECKA

Ja niżej podpisany(a) zwracam się z wnioskiem o wypłatę jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka ...........................................................................................................................
                                                                                                                                                                                      imię i nazwisko dziecka

 ur. dnia ....................................... w ............................................................. 
                                              data urodzenia dziecka                                                                                                          miejsce urodzenia dziecka

Oświadczam, że:
-	powyższe dane są prawdziwe, 
-	na dziecko, na które ubiegam się o jednorazową zapomogę z tytułu urodzenia dziecka, nie została pobrana w innej gminie jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia dziecka,
-	zamieszkuję i przebywam na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres co najmniej 1 roku przed złożeniem wniosku,
-	na dziecko, na które ubiegam się o jednorazową zapomogę z tytułu urodzenia dziecka, zapomoga nie została już pobrana przez drugiego z rodziców i nie został przez drugiego z rodziców złożony w tej sprawie wniosek w innej gminie.
 
W przypadku podwójnego pobrania jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka stosownie do art. 30 ust. 1, 7,  ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. Nr 228, poz. 2255 z późn. zm.) osoba która pobrała nienależnie świadczenie rodzinne zobowiązana jest do jego zwrotu wraz z ustawowymi odsetkami. Nienależnie pobrane świadczenia podlegają egzekucji w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.

Proszę o wypłatę jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka:
        w urzędzie pocztowym
•	na konto bankowe nr ...........................................................................................
                                                                                                                                                                                            nr IBAN
           ...........................................................................................
                                                                                                              nazwa banku
           ...........................................................................................
                                                                                           imię i nazwisko właściciela rachunku
Do wniosku załączam:
1.	kopie dowodu osobistego,
2.	kopię odpisu aktu urodzenia dziecka 

................................................................................................
Podpis wnioskodawcy