O Ś W I A D C Z E N I E

Ja niżej podpisany(a) ..........................................................................
zam. w ............................................................................ legitymujący(a) się
dowodem osobistym ........................................ PESEL ...............................
oświadczam, że w przypadku:
-	uzyskania zasiłku w wyższej wysokości niż przysługuje,
-	nie zawiadomienia Urzędu Gminy w Starym Czarnowie o okolicznościach powodujących zmianę wysokości zasiłku,
-	wygaśnięcia decyzji o przyznaniu zasiłku,
jestem obowiązany(a) do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku lub jego części wraz z odsetkami.
Jednocześnie na podstawie art. 23 ust. 1 pkt.1 ustawy z dnia 29 stycznia 1997r. O ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133, poz. 883), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.

..................................................
(własnoręczny podpis)

............, dnia ......................