Wnioskodawca:			............, dnia ........................
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PESEL 
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URZĄD ............

ODWOŁANIE
 od decyzji

Na podstawie art. 220 i 222 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (Dz. U. Nr 137, poz. 926 z późn. zm.) zaskarżam decyzję .........................................................................................................................
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i wnoszę o jej uchylenie w całości / w części dotyczącej ...............................
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i o ....................................................................................................................
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Zaskarżonej decyzji zarzucam naruszenie ......................................................
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Uzasadnienie
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podpis
Załączniki:
•	znaczek skarbowy za 5,00 zł.