Nazwisko, imię ..........................................                                                      ............, dn. ................
.....................................................................
Adres ...........................................................
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Telefon ........................................................
PESEL 
  NIP ---

URZĄD ............

WNIOSEK
w sprawie korekty łącznego zobowiązania pieniężnego

Zwracam się z wnioskiem o dokonanie korekty łącznego zobowiązania pieniężnego dotyczącego podatku od nieruchomości w związku z ........................................................................................................
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