............, dn. ...........................
1/..................................................................
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PESEL 
2/..................................................................
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.....................................................................
PESEL 
3/..................................................................
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PESEL 
4/..................................................................
.....................................................................
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PESEL 
                  ( wnioskodawcy )

                                                      URZĄD ............

WNIOSEK
o rozgraniczenie nieruchomości 

Zwracam się z wnioskiem o rozgraniczenie mojej nieruchomości położonej w ................................................................................. nr ................. ujawnionej w księdze wieczystej .............................................

Do przeprowadzenia czynności rozgraniczenia proszę upoważnić geodetę uprawnionego .................................................................................................

Do wniosku załączam następujące dokumenty:

•	dokument potwierdzający własność nieruchomości:
•	..................................................................................................................
•	..................................................................................................................

1)...................................................................

2)...................................................................

3)...................................................................

4)...................................................................
(podpisy wnioskodawców)