............, dn. ......................
Nazwisko, imię...........................................
....................................................................
Adres ..........................................................
....................................................................
Telefon .......................................................
PESEL 

                      URZĄD ............

WNIOSEK
o nabycie dzierżawionej nieruchomości gruntowej która została zabudowana

Zwracam się z wnioskiem o przygotowanie do zbycia na moją rzecz nieruchomości gruntowej dzierżawionej przeze mnie, która została zabudowana.
Adres nieruchomości gruntowej ........................................................................................................................
Oznaczenie geodezyjne:
-	obręb.............................................................................................
-	działka nr......................................................................................

Przedkładam następujące załączniki:
•	dwa aktualne egzemplarze mapy sytuacyjno-wysokościowej - z naniesioną lokalizacją gruntu
•	kopia decyzji pozwolenia na budowę* lub kopia decyzji pozwolenia na użytkowanie*
•	kopia umowy dzierżawy

* niepotrzebne skreślić
.........................................................
			(podpis wnioskodawcy)