............ dn. ......................
Nazwisko, imię.............................................
......................................................................
Adres ............................................................
......................................................................
Telefon .........................................................
PESEL 
NIP ---
REGON ..............................................

                                            URZĄD ............

WNIOSEK
o wydzierżawienie gruntu w drodze przetargu na okres do trzech lat

Zwracam się o wydzierżawienie w drodze przetargowej - gruntu położonego: ........................................................................................................................
Posiadającego oznaczenie geodezyjne:
-	obręb..................................................
-	działka nr.................................................
-	o powierzchni.....................................m2 
-	opis proponowanej działalności
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................

Przedkładam następujące załączniki:
•	Dwa aktualne egzemplarze mapy sytuacyjno-wysokościowej z naniesioną lokalizacją gruntu (mapę można uzyskać w ............)
•	Decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu – gdy została wydana 
•	aktualny wypis z rejestru handlowego lub zaświadczenie o prowadzeniu działalności gospodarczej

.

..............................................................
			(podpis wnioskodawcy)
 * niepotrzebne skreślić