............, dn. ..........................
Nazwisko, imię /firma .....................................................
.......................................................................................
Adres/ Siedziba ...............................................................
.......................................................................................
Telefon ...........................................................................

URZĄD ............

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na wykonywanie regularnych przewozów osób 
na terenie ............

Proszę o wydanie zezwolenia na wykonywanie regularnych przewozów osób w krajowym transporcie drogowym na obszarze ............ w ramach linii regularnej...............................................................
........................................................................................................................
przez................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
na okres.......................................... ( nie przekraczający terminu, na jaki udzielono licencji).

Przedkładam następujące załączniki:*
•	kopia licencji
•	rozkład jazdy uwzględniający przystanki, czas odjazdów i przyjazdów oraz długość linii regularnej podaną w km i odległości między przystankami
•	mapa z zaznaczoną linią komunikacyjną i przystankami 
•	zasady korzystania z obiektów dworcowych i przystanków ustalone z ich właścicielami lub zarządzającymi
•	taryfę i cennik z zasadami zmian stawek

Do wglądu:
Oryginały załączonych kserokopii dokumentów
..........................................
(podpis wnioskodawcy)
* zakreślić właściwe kwadraty