..........................................................                           ............, dnia.........................  
                       Imię  i nazwisko

.........................................................................
             Dokładny  adres  zamieszkania 
...........................................................................

Tel. ..........................................

                                                                                         URZĄD ............ 

WNIOSEK  O  WYDANIE  ZEZWOLENIA  NA  JEDNORAZOWĄ  SPRZEDAŻ  NAPOJÓW ALKOHOLOWYCH   "D"

1. Oznaczenie rodzaju zezwolenia, data - / w której będzie prowadzona jednorazowa sprzedaż napojów alkoholowych /
  ....................................................................................................................................................
         Rodzaj napojów alkoholowych                                      
-      do 4/5 %  zawartości alkoholu oraz piwa,
-      powyżej 4/5% do 18% zawartości alkoholu  (z wyjątkiem piwa),
-      powyżej 18% zawartości alkoholu  / niepotrzebne skreślić/.
2.Oznaczenie przedsiębiorcy, siedziba i adres, / w przypadku ustanowienia pełnomocników podać imiona  nazwiska i adres zamieszkania/ ...............................................................

...................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................. 

3.Numer w rejestrze przedsiębiorców lub ewidencji działalności gospodarczej  ...............

...................................................................................................................................................

4. Przedmiot działalności gospodarczej  ................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................

5. Adres punktu składowania  napojów alkoholowych      .....................................................

.......................................................................................................................................................

                                                               
                                                                                       Czytelny podpis osoby /osób/           
                                                                                       ubiegających się o zezwolenie