BOP-12
…………
…………
…………
...........................................................
(pieczęć podmiotu uprawnionego)
....................................................
(data i miejsce złożenia oferty)

OFERTA PODMIOTU UPRAWNIONEGO

I. Dane podmiotu uprawnionego ubiegającego się o realizację zadania:
1. Pełna nazwa podmiotu:
......................................................................................................................................................
2. Forma prawna:
......................................................................................................................................................
3. Data powstania:
......................................................................................................................................................
4. Dokładny adres: ........................................ ul. .........................................................................
gmina .......................................... powiat ........................... województwo .................................
5. Tel.: ............................................................... faks: .................................................................
e-mail: ............................................................... http:// ................................................................
6. Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze oraz numer i data wpisu lub rejestracji:
.......................................................................................................................................................
7. Numer NIP: ........................................................ numer REGON: ..........................................
8. Nazwa banku i numer rachunku: .............................................................................................
9. Imiona i nazwiska oraz funkcje osób upoważnionych do reprezentowania podmiotu 
w kontaktach zewnętrznych i posiadających zdolność do podejmowania zobowiązań finansowych w imieniu podmiotu (zawierania umów):
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
10. Nazwa, adres i telefon kontaktowy placówki bezpośrednio wykonującej zadanie, na które podmiot ubiega się o dotację:* .................................................................................................
...................................................................................................................................................
11. Osoba upoważniona do składania ewentualnych wyjaśnień i uzupełnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego):* .......................................................
...................................................................................................................................................
12. Cele statutowe, przedmiot działalności statutowej:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
II. Opis zadania*
1. Nazwa zadania:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
2. Szczegółowy zakres rzeczowy zadania:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
3. Szczegółowy opis planowanych działań przy realizacji zadania:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
4. Termin realizacji zadania od ........................................... do ...................................................
Miejsce realizacji zadania: ...........................................................................................................
......................................................................................................................................................
5. Posiadane zasoby, które zapewnią realizację zadania:
Kadrowe (z opisem kwalifikacji):
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Rzeczowe (z opisem stanu i podaniem wartości):
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
6. Sposób rekrutacji uczestników (liczba i charakterystyka ze względu na istotne dla zadania cechy, np. wiek, płeć, miejsce zamieszkania, status materialny):
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
7. Zakładane rezultaty realizacji zadania:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
8. Partnerzy w realizacji zadania (ze szczególnym uwzględnieniem organów administracji publicznej):
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
9. Informacja o dotychczasowym doświadczeniu w realizacji zadania, którego dotyczy oferta, lub zadania podobnego typu:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
10. Informacje na temat dotychczasowych zadań realizowanych również we współpracy z administracją publiczną:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
11. Dodatkowe informacje, które zdaniem podmiotu uprawnionego mogą mieć wpływ na ocenę oferty:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
12. Inne informacje, wymagane zgodnie z treścią ogłoszenia o otwartym konkursie ofert:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania
Całkowity koszt (w zł)                                               [     ]
w tym:
- wnioskowana wielkość dotacji (w zł)                      [     ]
- wielkość środków własnych (w zł)                          [     ]
- wielkość środków pozyskanych z innych źródeł     [     ]

IV. Inne wybrane informacje dotyczące zadania*
1. Adresaci działań przy realizacji zadania – należy oznaczyć znakiem X nie więcej niż 3 najważniejsze grupy adresatów działań:
[ ] Osoby bezdomne                                          [ ] Osoby w podeszłym wieku
[ ] Osoby ubogie                                                [ ] Uchodźcy
[ ] Osoby niepełnosprawne i chore                    [ ] Osoby i rodziny wymagające interwencji 
kryzysowej
[ ] Osoby bezrobotne                                         [ ] Ofiary przemocy w rodzinie
[ ] Osoby samotnie wychowujące dzieci           [ ] Organizacje i instytucje prowadzące
  działalność w zakresie pomocy  społecznej
[ ] Dzieci i młodzież z rodzin mających            [ ] Uzależnieni od alkoholu lub narkotyków
     trudności w wypełnianiu swoich zadań
[ ] Inne .................................................................................................................................
2. Typ działań - należy oznaczyć znakiem X nie więcej niż 3 najważniejsze typy działań przy realizacji zadania:
[ ] Pomoc finansowa                                       [ ] Pielęgnacja
[ ] Pomoc rzeczowa                                        [ ] Praca socjalna
[ ] Pomoc żywnościowa,                                [ ] Animowanie działań samopomocowych
w tym wydawanie posiłków
[ ] Usługi opiekuńcze,                                    [ ] Opieka pozaszkolna nad dziećmi
     w tym robienie zakupów,
     przygotowywanie posiłków,
     pomoc w czynnościach
     gospodarczych i porządkowych
[ ] Pomoc w zakresie                                      [ ] Szkolenia dla kadry pomocy społecznej
     poradnictwa i informacji
[ ] Szkolenia dla osób                                    [ ] Zbieranie i przetwarzanie
     objętych pomocą lub                                     informacji ważnych dla
ich opiekunów                                              funkcjonowania pomocy społecznej
[ ] Terapia / rehabilitacja                               [ ] Finansowanie działań innych organizacji
 						      i instytucji
[ ] Opieka stacjonarna                                   [ ] Specjalistyczne usługi
 						     opiekuńcze
[ ] Opieka półstacjonarna                              [ ] Pomoc w załatwianiu spraw
     (dzienna)                                                        urzędowych, uzyskaniu
  						      świadczeń socjalnych,
 						      emerytalno-rentowych
[ ] Mieszkania chronione    	  [ ] Inne ..........................................................
3. Liczbowe określenia skali działań przy realizacji zadania (prosimy użyć miar adekwatnych do danego typu zadania, np. liczba osób objętych pomocą, liczba rodzin objętych programem, liczba porad udzielonych tygodniowo):
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
4. Ogólna liczba osób pracujących przy realizacji zadania [    ], w przeliczeniu na pełne etaty
 [  ], w tym wolontariusze [    ], w przeliczeniu na pełne etaty [    ].
5. Opis bazy lokalowej (wyłącznie dla placówek opieki stacjonarnej, dziennej oraz noclegowni):
1) Rodzaj obiektu
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2) Powierzchnia użytkowa (m2) [    ]
3) Stan prawny nieruchomości / warunki dzierżawy ……………………………………….......
4) Liczba miejsc w obiekcie i ich podział ze względu na grupy osób objętych pomocą:
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
5) Stan techniczny i wyposażenie obiektu istotne z punktu widzenia realizacji zadania:
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
6) Ogólny koszt utrzymania obiektu w przeliczeniu na 1osobę miesięcznie: [    ]

V. Kosztorys ze względu na typ kosztów zadania*

Lp.	Rodzaj kosztów (wydatków) i sposób ich kalkulacji	Koszt
(w zł)	W tym wydatki z wnioskowanej dotacji
(w zł)	W tym ze środków własnych
(w zł)	

 

OGÓŁEM:	 	 	 	

VI. Kosztorys ze względu na źródło finansowania zadania

Źródło	Kwota
(w zł)	Udział środków
w %	
Wnioskowana kwota dotacji
	 	 	
Posiadane środki własne (na jakich zasadach przyznane)
	 	 	
Ewentualne wpłaty i opłaty uczestników projektu - z jakiego tytułu	 	 	
Inne źródła finansowania (określić, na jakiej podstawie przyznano bądź zapewniono środki):
1) publiczne - wymienić
2) niepubliczne - wymienić	 	 	
OGÓŁEM:	 	100%	

VII. Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

VIII. Pozafinansowy wkład własny podmiotu w realizację zadania (np. praca wolontariuszy):
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

IX. Dodatkowe uwagi lub informacje:......................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

......................................…… 					…………………............................
 
do składania oświadczeń 
woli w imieniu podmiotu      uprawnionego)

X. Załączniki i ewentualne referencje:

XI. Poświadczenie złożenia oferty (miejscowość, data, podpis - wypełnia organ):
.....................................................................................................................................................................................

XII. Adnotacje urzędowe:

 

 

.........................…………...       				…………...................................

___________________
*   W przypadku prowadzenia przez podmiot kilku różnych placówek wskazane punkty należy wypełnić odrębnie dla każdej placówki.