BOP-11
								…………, .................................. roku

............................................................................
(pieczątka nagłówkowa organizacji pozarządowej*
/ podmiot*/ jednostka organizacyjna*

Oświadczenie

1.	Oświadczam(-my), że nasza organizacji pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka organizacyjna* nie zalega z opłacaniem podatków*/ uzyskał(-a) zgodę na zwolnienie*/ odroczenie*/ rozłożenie na raty* zaległych płatności wobec Urzędu Skarbowego.

2.	Oświadczam(-my), że nasza organizacji pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka organizacyjna* nie zalega z opłacaniem opłat oraz składek na ubezpieczenie zdrowotne albo społeczne*/ uzyskał(-a) zgodę na zwolnienie*/ odroczenie*/ rozłożenie na raty* zaległych płatności wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

3.	Oświadczam(-my), że przeciwko naszej(-emu) organizacji pozarządowej*/ podmiotowi*/ jednostce organizacyjnej*  nie jest prowadzona egzekucja na podstawie przepisów prawa cywilnego.

4.	Oświadczam(-my), że nasza organizacji pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka organizacyjna* nie ubiega się o środki finansowe z innych źródeł gminnych na to samo zadanie.

....................................................................................................................................................
Podpis(y) osoby(-ób)  upoważnionej(-ych)
do składania oświadczeń woli w imieniu
organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/
jednostki organizacyjnej*