…………, dn. ...................

Nazwisko, imię ............................................
Adres ............................................................
......................................................................
Nr dowodu osobistego i przez kogo wydany
......................................................................
Nr rejestracyjny pojazdu .............................
PESEL 
…………
…………
…………

WNIOSEK
o wydanie wtórnika

Dotyczy: .........................................................................................................
(dowodu rejestracyjnego, pozwolenia czasowego, tablic(y) rejestracyjnych, nalepki kontrolnej, znaku legalizacyjnego, karty pojazdu)

Poniższe oświadczenie składam zgodnie ze stanem faktycznym i ze świadomością odpowiedzialności karnej z art. 272 kk – kto wyłudza poświadczenie nieprawdy przez podstępne wprowadzenie w błąd funkcjonariusza publicznego lub innej osoby upoważnionej do wystawienia dokumentu, podlega karze wolności do lat 3.

W/w dokument wydany dla pojazdu .............................................................
					(rodzaj, marka, model)
utraciłem na skutek: .......................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

					.........................................................
					(czytelny podpis – imię i nazwisko)

Jednocześnie załączam*:
1.	zaświadczenie z Policji
2.	dowód rejestracyjny
3.	tablicę rejestracyjną
4.	pisemna informacja o wystawcy karty pojazdu
5.	karta pojazdu jeśli była wydana

* niepotrzebne skreślić