…………, dn. .........................
Imię i nazwisko ............................................................
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Miejsce zamieszkania ................................................
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Telefon ......................................................................

UNP (wypełnia urzędnik):  .................................................

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WNIOSEK
o udzielenie pomocy prawnej

Zwracam się z wnioskiem o udzielenie pomocy prawnej w sprawie:
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W powyższej sprawie załączam następujące dokumenty:
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W związku ze sprawą (skargą) skierowaną do Miejskiego Rzecznika Konsumentów, na podstawie art. 23 ust.1 pkt 1, ust.2  Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. Nr 101, poz.926), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu podjęcia interwencji w przedmiotowej sprawie.

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podpis wnioskodawcy